Formulaire Bateau FR

Formulaire Bateau

Si vous avez une adresse en Floride et que votre bateau y reste plus de 6 mois par an, nous avons sans doute une option à vous proposer, en fonction de vos réponses au questionnaire ci-dessous. Toutes les questions sont importantes et impactent le tarif et/ou l’égibilité (notamment l’experience des opérateurs) – merci d’etre le plus précis possible dans vos réponses.

Dans le cas contraire et notamment s’il s’agit d’un court séjour en Floride (moins de 6 mois) nous n’avons aucune option à vous proposer et vous invitons a contacter votre assureur de votre lieu de residence.

Avez vous une adresse en Floride où votre bateau reste plus de 6 mois par an ?
Yes
No
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Informations Contact - Propriétaire du Bateau
Nom et Prénom
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Date de naissance
/
/
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Société, si applicable
Nationalité
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Profession
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Adresse permanente
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Adresse en Floride
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Adresse Email
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Numéro de mobile

Bateau
Type de bateau
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Marque et modèle
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Année de construction
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Date d'achat
/
/
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Prix d'achat
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Valeur actuelle
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HIN
Nom du bateau
Pavillon
Lieu d'enregistrement du bateau
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Lieu d'enregistrement du bateau
Vitesse maximale
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Longueur en pieds
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Matériau de construction
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Dispositif anti-vol type tracker?
Yes
No
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Si oui, preciser la marque et reference du tracker
Dispositif de navigation type GPS?
Yes
No
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Si oui, preciser la marque du GPS

Moteur
Nombre de moteurs
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Hors-bord ou In-bord
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Moteur 1
Puissance en HP
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Marque
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Type de carburant
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Année
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Numéro de série

Moteur 2, le cas echéant

Moteur 3, le cas echéant

Annexe (le cas échéant)
Marque
Puissance en HP
Numéro de série
Valeur actuelle

Remorque (le cas échéant)
Marque
Année
Numéro de série
Valeur actuelle

Usage
Usage
Personnel
Bareboat Charter
Commercial ou en lien avec votre activité professionnelle
Location avec capitaine
Course
Ski-nautique
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Equipage?
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Stationnement
De juin à octobre :
Adresse où es amarré le bateau
adresse précise
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adresse précise
Type de "mooring"
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Votre bateau est-il à une Marina?
Yes
No
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De novembre à mai :
Adresse où es amarré le bateau
adresse précise
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adresse précise
Type de "mooring"
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Votre bateau est-il à une Marina?
Yes
No
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Mesures prises en cas d'alerte Ouragan
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Le bateau est-il non-utilisé pendant plusieurs mois consecutifs ?
Yes
No
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*Période cyclonique : si vous ne residez pas en Floride et en fonction de la valeur du bateau, un « hurricane plan » sera demandé (quelles sont les mesures prises pour protéger votre bateau si un ouragan était annoncé).

Operateur(s)
Nombre d'operateurs
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Operateur 1
Nom et Prénom
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Date de naissance
/
/
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Numéro de permis de conduire auto
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Lieu d'issuance du permis de conduire auto
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Listez les bateaux précédemment detenus
inclure marque, longeur, et années où vous avez été propriétaire
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inclure marque, longeur, et années où vous avez été propriétaire

Operateur 2

Operateur 3
*Certains assureurs peuvent demander votre dossier de conduite si le permis n’a pas été emis aux USA.

Date d'effet
Date d’effet souhaitée
/
/
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Nom de l’assureur actuel
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Date écheance du contrat actuel
/
/
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Nombre de sinistres / reclamations au cours des 5 dernieres années 
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